III. Аденоиды – аденоидная болезнь
Мировые тенденции по ведению детей с гиперплазией лимфоидной ткани:
- Ограничение числа аденотомий, тонзиллэктомий у детей до 8 лет.
- Внимание щадящим методам операций (томии).
- Жесткие показания к оперативному лечению.
- Удаление миндалин недопустимо с целью лечения « часто и длительно болеющих детей».
Роль аденоидных вегетаций – лимфоглоточного кольца в формировании иммунитета:
- Является регионарным центром, контролирующим адекватность местного иммунного ответа слизистых верхних дыхательных путей (продуцирует S IgA, S IgM).
- Иммунологическая активность максимальна в дошкольном возрасте с пиком в 5-7 лет.
- В состоянии хронического воспаления миндалин в их ткани определяются все классы иммуноглобулинов (IgA, IgG, IgM, IgD, IgE).
- Признаки объединения с центральными органами иммунитета (инволюция, лимфоэпителиальный симбиоз).
Основные причины гиперплазии глоточной миндалины:
- Физиологическая гиперплазия в возрасте 3-6 лет.
- Начало посещения детьми дошкольных учреждений.
- Повторные острые вирусные инфекции.
- Хронические вирусные инфекции (герпес, ЦМВ, RS-вирусы).
- Внутриклеточные (атипичные) инфекции респираторного тракта (хламидия, микоплазма).
- Наличие атопии.
- Инфицирование носоглотки микрофлорой желудочно-кишечного и урогенитального трактов (кампилобактерии + грибковая микрофлора E.Coli и др. с развитием рефлюксного эзофагита, уреаплазма с развитием дисбиоза носоглотки).
Высокая степень обсеменения патогенной и условно-патогенной микрофлорой респираторного тракта из-за постоянного контакта с носителями (детские ясли, детский сад, школа) Str. Pn, H. inf., M. cat., B-гем. Str., Sta. Aur. Неадекватные (короткие или узконаправленные) курсы лечения.
- Аллергические аденоидиты у детей с персистирующими круглогодичными АР; среднетяжелое и тяжелое течение персистирующих АР (атопический диатез).
- Конституционально обусловленная гиперплазия глоточной миндалины – проявления иммунных диатезов (лимфатический, гипоиммунный, аутоиммуный).
- Новообразования глоточной миндалины.
Начальным и ведущим симптомом аденоидов является нарушение носового дыхания у детей, что способствует развитию частых и затяжных насморков, обычно на фоне респираторной вирусной инфекции. Первые клинические признаки заболевания точно установить трудно, так как они не очень выражены и родители не придают им особого значения.
В самом начале развития болезни у ребенка нарушается носовое дыхание: сон становится беспокойным, носовое дыхание чередуется с ротовым. Постепенно развивается закрытая гнусавость.
Речь приобретает явно носовой оттенок. Первыми эту симптоматику наблюдают родители, чаще всего мать, которая проводит большую часть времени с ребенком.
Родители с больными детьми обращаются к врачу в самые различные сроки от начала заболевания, но чаще с довольно выраженными клиническими симптомами. В связи с тем, что в основу диагностики и выбора метода лечения положена величина (размеры) глоточной миндалины, выставляется диагноз: «Аденоиды I-II или I1-III степени». Клиническая симптоматика при установлении диагноза должна учитываться в должной мере.
Аденоидные вегетации являются причиной разнообразных клинических проявлений, связанных с нарушением функций ряда органов и систем. Ведущее значение при постановке диагноза имеет тщательно собранный анамнез.
Более точным является диагноз «аденоидная болезнь», поскольку он полнее отражает суть сложного и длительного патологического процесса. Диагноз отражает степень выраженности клинических проявлений на время осмотра больного.
Типичные симптомы аденоидита у детей в дошкольном возрасте:
- затруднение носового дыхания; слизистые; или гнойные выделения из носа, храп;
- снижение слуха;
- кашель; длительность симптомов более 1 месяца; протекает с субфебрильной температурой; часто синусит;
Типичные симптомы аденоидита у детей от 7 до 14 лет:
- плохая способность концентрироваться; отсутствие внимания; плохая память;
- ребенок долго не засыпает; спит с открытым ртом; храпит;
- утром продолжительно сморкается;
- аденоидный тип лица;
- перестает общаться со сверстниками.
В аденоидной болезни следует выделить три стадии:
Аденоидная болезнь I стадии: ребенок спит с открытым ртом, храпит во сне, респираторные вирусные инфекции отмечаются 1-2 раза в год, голос с носовым оттенком. При осмотре ЛОР-врач выявляет сужение носовых ходов за счет набухания нижних носовых раковин, особенно в задних отделах. Носовые ходы заполнены слизисто или слизисто-гнойным отделяемым. Глоточные миндалины увеличены, прикрывают верхнюю треть хоан.
Аденоидная болезнь II стадии: к вышеуказанным симптомам присоединяются рецидивирующие синуситы, острые средние отиты, бронхиты. У больного аденоидное лицо, явные признаки закрытой гнусавости. При обследовании определяется затруднение носового дыхания, снижение обоняния и остроты слуха, неправильное формирование зубов верхней челюсти. При передней риноскопии – выраженные застойные явления нижних носовых раковин, умеренное количество слизисто-гнойного отделяемого в носовых ходах. Глоточная миндалина увеличена, покрывает 2/3 хоан.
Аденоидная болезнь III стадии: к вышеуказанным признакам присоединяется хронический гнойный средний отит или хронический синусит с периодическими обострениями.
Врачам педиатрам при профилактическом осмотре следует обратить внимание родителей на то, чтобы они при возникновении клинических признаков аденоидной болезни своевременно обращались к оториноларингологу на консультацию. Родителей следует информировать о клинических признаках аденоидной болезни.
Тщательное удаление лимфоидной ткани вблизи глоточных устьев слуховых труб нередко ведет к развитию рубцовых изменений и как следствие к нарушению функций одной или обеих слуховых труб.
Таблица 3
Исходы и осложнения после аденотомии
| Исходы и осложнения | Частота по разным авторам (%) | |
| Рецидивы аденоидных вегетаций, в
том числе, у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом |
Б.И. Псахис 1973
А.Ю. Ивойлов 1989 Т.И. Гаращенко 2013 |
4-75%
18,2% 72,3% |
| Развитие и ухудшение течения
бронхиальной астмы |
М.А. Мокроносова,
Г.Д. Тарасова 1999 |
Развитие БА – 56%
Ухудшение –100% |
| Иммуносупрессивный эффект
(угнетение местных факторов защиты) |
B. Olariu 1983
В.П. Быкова 2014 В.П. Вавилова 2010 Т.И. Гаращенко 2003 Г.Д. Тарасова 1999 |
|
| Психогенные расстройства:
длительные отрицательные эмоции, психические травмы |
О.О. Древицкая 1992
Т.М. Смирнова 1997 |
|
| Энурез
Логоневроз |
||