Статья аденоиды у детей и пути профилактики

Аденоиды у детей
и пути профилактики гиперплазии
глоточной миндалины

Т.И. Гаращенко, д.м.н., профессор, М.В. Гаращенко , к.м.н.
ГБОУ ВПО «Российский научный клинический медицинский университет
им. Н.И. Пирогова», ФУВ, кафедра оториноларингологии
Департамент здравоохранения г. Москвы, Управление организации медицинской
помощи детям и матерям

Рисунок1

 

 

 

 

Наиболее частой ЛОР-патологией по данным обращаемости в диагностические оториноларингологические детские отделения г. Москвы являются аденоиды и хронические аденоидиты. Данные состояния являются ведущими причинами затрудненного носового дыхания у детей дошкольного и младшего школьного возраста и встречаются у 52% детей, что примерно соответствует приводимым данным среди детей Санкт-Петербурга – 45–50% [1]; в 9–10 лет они наблюдаются уже у 75% детей [2].

Необходимо отметить, что с годами аденоиды стали встречаться чаще, чем в предшествующие пятьдесят лет. С.М. Пухлик [3] приводит данные о частоте встречаемости аденоидов: в 60-е гг. ХХ в. 4–16% (по данным И.И. Щербатова в 1955 г. – 2,7%), в 70-е гг. – 9,9–29,2%, к 2000-му г. – 47–76%. К первому году жизни они встречаются у 22% детей [4]. Исследования, проведенные в нашей клинике в 2003–2006 гг., также выявляли по данным эндоскопических исследований отчетливо сформированную лимфоидную ткань в носоглотке у 10–25%
детей этого возраста [5]. О нарастании патологии лимфоглоточного кольца говорят данные диспансерного учета,где она составляет от 53 до 73% [6].
Хирургические вмешательства на глоточной миндалине составляют от 50 до 85% хирургической активности большинства детских ЛОР-стационаров, и эта цифра,к сожалению, стремительно растет, в том числе в связи с коммерциализацией в медицине. В то же время пер-
вое десятилетие XXI в. значительно пополняется важнейшими сведениями от уникальной, ведущей роли лимфоидной ткани носоглотки для роста, развития, формирования системы врожденного и адаптивного иммунитета в целом [7–11]. Накапливается много данных о неблагоприятных последствиях после удаления структур лимфоглоточного кольца на систему топического и системного иммунитета. Удаление аналога глоточной миндалины у новорожденных мышей значительно задерживает развитие органов мукозального иммунитета, вторичных органов иммунитета [12]. Есть проспективные наблюдения о формировании в отдаленные сроки заболеваний онкопрофиль-
ной группы.Удаление тканей лимфоглоточного кольца могут создавать условия, способствующие развитию заболеваний, в основе которых лежат как гипериммунные, так и иммунокомплексные патогенетические механизмы. Так, по данным J.M. Bland, C.S. Peckham (1989), обследовано 8806 детей, перенесших тонзилэктомию; авторы указывали на достоверное повышение частоты развития бронхиальной
астмы и астматического бронхита у прооперированных.На факт увеличения частоты бронхиальной астмы у пациентов после аденотомии указывают также М.А. Макроносова, Г.Д. Тарасова. При этом распространенность гипертрофии аденоидных вегетаций (аденоидов) у детей с
аллергией в 2–3 раза превышает таковую в общей популяции [13, 14]. Как правило, таким проявлениям атопии,как аллергический ринит и бронхиальная астма, сопутствует гипертрофия глоточной миндалины [15–18].Чрезвычайно серьезные заболевания, с точки зрения
последствий, могут развиваться у пациентов после удаления структур лимфоглоточного кольца. Катамнестические наблюдения за 2988 пациентами в Дании в период с 1974 по 2001 г. обнаружили достоверную связь тонзиллэктомии с развитием лимфогранулематоза (T. Westergaad,S. Wohfahrt и соавт., 2009), удаление миндалин после 10-летнего возраста повышает риск развития лимфолейкоза (P. Vineis, 2003). Появились работы, указывающие на рак молочной железы (Y. Yasui, J.D. Potter и соавт., 2001;

Рисунок2

Рисунок 1.
Динамика микрофлоры
носоглотки в группе
пациентов на фоне
промывания РИНОРИН

T.M. Brasky, M.R. Bonner и соавт., 2009). Бережное отношение к структурам лимфоглоточного кольца у детей – вот основная мировая тенденция; поиск альтернативных путей сокращения объема лимфоидной ткани в носоглотке не за счет тотальной хирургической тактики, а всестороннего изучения факторов, приводящих к гиперплазии глоточной миндалины, выявление причин формирования хронического воспаления (аденоидита).

Основными мировыми тенденциями в настоящее время считают:
• ограничение числа аденотомий, тонзиллэктомий у детей до 8-ми лет;
• внедрение органосохраняющих селективных методик уменьшения объема лимфоидной ткани;
• строгие показания к оперативному лечению (синдром ночного апноэ – аденотомия, высокие титры стрептолизинов, неэффективность протокольного лечения стрептококкового тонзиллита – тонзиллэктомия);
• использование лимфоидной ткани в схемах вакцинации, специфической иммунотерапии аллергических ринитов – интраназальная, сублингвальная оральная СИТ).
Основными причинами гиперплазии глоточной миндалины являются:
• физиологическая гиперплазия в возрасте 3–6 лет;
• острая вирусная инфекция;
• хронические вирусные инфекции (герпес 1, 2, 4 и 7 типов, аденовирусы, риновирусы, бокавирусы, энтеровирусы [19];
• внутриклеточные (атипичные) инфекции респираторного тракта (хламидии, микоплазмы);
• инфицирование носоглотки микрофлорой желудочно-кишечного и урогенитального трактов (гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь, назофарингеальный рефлюкс) в сочетании с грибковой микрофлорой [22] с развитием дисбиоза носоглотки, также с преобладанием у таких пациентов S. aureus (до 75%) в носоглотке[20–22];

• высокая степень обсеменения патогенной и условно патогенной микрофлорой респираторного тракта, постоянный контакт с носителями в образовательных организациях [23–28];
• неадекватные (короткие или узконаправленные) курсы лечения;
• аллергические аденоидиты у детей с персистирующими КАР, АР;
• конституционально обусловленная гиперплазия глоточной, небной миндалин – проявления иммунных диатезов (лимфатический, атопический, аутоиммунный)[7, 10];
• новообразования миндалин.

Рисунок3

 

Рисунок 2.
Степень гипертрофии
аденоидных вегетаций после профилактики с
использованием
препарата Ринотин (через
4 мес.) у детей 4 года – 7 лет

Нельзя не согласиться с мнением профессора В.П. Быковой: «Гипертрофия глоточной миндалины в подавляющем числе случаев у детей является нормальным физиологическим ответом лимфоидного органа глоточной миндалины на постоянно присутствующую антиген-
ную стимуляцию его [8]. С первых дней жизни, а в ряде случаев уже внутриутробно верхние дыхательные пути сталкиваются при первом вдохе с многообразием антигенного состава окружающего мира, и активная реакция лимфоидной ткани носоглотки, ее степень во мно-
гом зависит как от исходных генетически детерменированных возможностей и фенотипически реализованных к данному периоду развития ребенка, так и интенсивности и силы (в том числе количественной характеристики) антигенной нагрузки, падающей на нее».  Формирование хронического воспаления в глоточной миндалине аденоидита во многом зависит от соотношения этих факторов. К ним можно добавить адекватность работы мукоцилиарной системы верхних дыхательных путей, поскольку аденоидные вегетации являются ее
частью, наличие аномалий развития полости носа, изменяющих пути транспорта воздуха, слизи, а также своеобразие нервно-вегетативных реакций, которые одними из первых реагируют на антигенную стимуляцию и накладывают свой отпечаток на клиническую картину [29].

течение последних десятилетий отечественная детская оториноларингология была в лидерах разработки мер профилактики и терапевтических подходов к лечению гипертрофии глоточной миндалины, лечения хронических аденоидитов [6, 7, 14, 23, 28, 30]. Нами определены основные направления терапии заболеваний лимфоглоточного кольца и в частности патологических состояний глоточной миндалины:
• элиминационная терапия;
• антимикробная терапия (топическая и системная);
• противоаллергическая терапия (топическая и системная);
• противовоспалительная терапия (топическая и системная);
• мукорегулирующие препараты;
• бактериальные иммунокорректоры и вакцины;
• иммунорегулирующие препарты;
• пробиотики;
• регулирующая терапия средствами природного происхождения (гомеопатия, гомотоксикология, фитотерапия);
• физические методы лечения.
Безусловно, основополагающим направлением является элиминационно-ирригационная терапия. Наши исследования в этом направлении в течение 15 лет подтвердили важность этого раздела лечебных мероприятий [30–34]. Данный вид направленного воздействия
на глоточную миндалину гипо- и изотоническими растворами хлорида натрия, а также различными спрей ирригаторами с морской водой снижали носительство.

значимых бактериальных возбудителей в носоглотке,повышали уровень секреторных антител в носоглоточном секрете [23, 30, 32].В ходе многочисленных исследований с разными группами ирригационно-элиминационных препаратов было показано, что данный вид сезонного лечения может рассматриваться как профилактический для детей, у которых есть предрасположенность к развитию отитов, сину-
ситов на фоне гипертрофии глоточной миндалины, аденоидита. При этом, несмотря на высокую заболеваемость ОРВИ в организованных коллективах, у детей с затрудненным носовым дыханием из-за аденоидов II–III ст. на фоне направленного ежедневого (в течение 2-х меся-
цев) промывания носа ирригационными препаратами со средней силой струи у 57% детей отмечено сокращение объема глоточной миндалины [32, 36]. Включение данного вида лечения в схемы терапии острых синуситов у детей с гипертрофией глоточной миндалины приводило к купированию воспалительного процесса у 77–90%детей в зависимости от характера подаваемой ирригационной струи в сравнении со стандартной антибактериальной терапией (65%).

Комбинация ирригационного солевого изотонического раствора с антисептиком в одном препарате (Ринорин), безусловно, снижает экономическую составляющую протоколов лечения гипертрофии глоточной миндалины и аденоидитов и может войти в уже имеющиеся рекомендуемые схемы.

Второе по значимости место в лечении аденоидов и аденоидитов играет топическая антибактериальная терапия, направленная непосредственно на значимых возбудителей воспалительных процессов в лимфоидной ткани глоточной миндалины. Нами было показано, что раннее применение в течение 2-недельного периода топических антибиотиков способно не только улучшить носовое дыхание за счет купирования воспаления, но и длительно, до 3-х месяцев, сохранять санирующий эффект после по отношению к стрептококкам и особенно золотистому стафилококку [5, 9, 29, 32, 36]. Комбинированное применение нескольких препаратов оказывается наиболее эффективным [34, 36]. Данный вид сезонной профилактики официально включен в схемы подготовки в детских коллективах к эпидемиологическому сезону.Наш опыт использования различных схем и вариантов комплексного лечения гипертрофии глоточной миндалины и аденоидитов побудил рассмотреть возможность применения комбинированного средства для ухода за полостью носа и профилактики ОРВИ Ринорин спрей назальный, дозированный («Орион», Финляндия). Оригинальный изотонический раствор содержит основные солевые компоненты, такие как NaCl, KCl, CaCl, участвующие в жизнедеятельности клеток мерцательного эпителия. Это позволяет контролировать отток внеклеточной жидкости и поддерживать кислотно-щелочной баланс,формировать мембранный потенциал многообразия клеток (NaCl, KCl) участвующих в формировании респираторного мерцательного эпителия, покрывающего как полость носа, так и поверхность глоточной миндалины.Добавление в солевой состав хлорида кальция (0,16 мг на 1 мл раствора) добавляет мембраностабилизирующий, противоаллергический компонент, он также участвует в сократительной функции ресничек. Антисептик бензалкония хлорид (0,1 мл на 1 мл раствора) обладает противомикробной активностью, особенно против S. aureus, при этом не влияет на нормальную микрофлору и, что важно,не поглощается слизистой оболочкой.Рисунок4

Рисунок 3.
Степень гипертрофии
аденоидных
вегетаций после
профилактики с
использованием
препарата Ринотин (через
4 мес.) у детей 8 –12 лет

Возможность применения гигиенического спрея у детей с первого дня жизни и у взрослых, в том числе беременных и кормящих матерей, с учетом широкого диапазона длительности гигиенического ухода, побудила нас использовать его для ежедневного орошения полости носа и носоглотки в период эпидемического подъема ОРВИ в сезон 2012–2013 г. у 58 детей, при этом дети былиразделены на две группы: 4 года – 7 лет и 8–12 лет. У всех детей было выявлено увеличение глоточной миндалины,подтвержденное рентгенографическим и эндоскопиче-
ским исследованиями носоглотки, из них 18 детей состояли на диспансерном учете у аллерголога с диагнозами аллергический ринит или бронхиальная астма (8 детей).Орошение полости носа проводилось ежедневно 2–3 раза в день в течение 1,5 месяцев. Всем детям предва-
рительно исследовалась микрофлора носоглотки (стартовое исследование). После окончания курса орошений повторно выполнялось бактериологическое исследование. Всем детям, участвующим в профилактическом лечении, после его окончания выполнено повторное эндоскопическое исследование носоглотки.Оценивая микробиологическую картину у детей с гипертрофией глоточной миндалины и аденоидитом,следует отметить, что в предэпидемический период у всех детей был выделен тот или иной потенциально значимый возбудитель. Все дети относились к группе часто и длительно болеющих.В 43,5% случаев выделен S. aureus (все дети с атопией), у
31,9% наблюдали рост S. pneumonia, у 20,3% – H. influenzae,β-гемолитический стрептококк (βГСА) выделен из носоглотки у 11,6% детей (возрастная группа 4 года – 7 лет).В основном возбудители были в монокультуре, но в 7%случаев отмечалось сочетание S. pneumonia и H. influenzae.К окончанию профилактического курса лечения был констатирован полный санирующий эффект у 39,1% детей. Носительство βГСА сократилось в 4 раза (с 11,6 до 2,9%), S. pneumonia – в 2,2 раза, S. aureus – в 1,5 раз, H. influenzae – в 1,4 раза (рис. 1).Промывание полости носа в течение 1,5 месяцев значительно улучшило носовое дыхание у детей возрастной группы 4 года – 7 лет. По данным эндоскопического исследования носоглотки до начала профилактического лечения у детей преобладала II степень гипертрофии глоточной миндалины (50,4%), III степень – у 38,6% детей.

С окончанием цикла промывания Ринорином на 22% увеличилась группа детей со II степенью гипертрофии (до 72,8%) за счет уменьшения в 2,4 раза пациентов с III степенью гипертрофии глоточной миндалины (с 38,6 до 16,2%). Для возрастной группы 4 года – 7 лет, постоянно
посещающих детские коллективы, преобладание гиперторфии глоточной миндалины II степени является практически возрастной нормой (рис. 2).В старшей возрастной группе к окончанию курса профилактики в 1,5 раза увеличилось число детей (до 50%)с гипертрофией I степени. Также в 2,5 раза сократилось число детей с III степенью гипертрофии (рис. 3). У 12,5%детей не отмечено значимой динамики на фоне монотерапии Ринорином (все пациенты с круглогодичным аллергическим ринитом или бронхиальной астмой, рецидивирующими риносинуситами с раннего возраста).Таким образом, комбинированные средства с выраженными ирригационными свойствами в комбинации с антисептическим эффектом могут стать еще одним из перспективных направлений воздействия на лимфоидную ткань глоточной миндалины, способствуют купированию воспаления и тем самым способствуют уменьшению ее гипертрофии, а, следовательно, восстановлению носового дыхания.Комбинация ирригационного солевого изотонического раствора с антисептиком в одном препарате (Ринорин),безусловно, снижает экономическую составляющую протоколов лечения гипертрофии глоточной миндалины и
аденоидитов и может войти в уже имеющиеся рекомендуемые схемы. Данное сообщение уместно окончить тезисом одного из ведущих мировых лидеров изучения глоточной миндалины В.П. Быковой [8]: «В компетенции медиков остается терапевтическая коррекция носовой обструкции, вызванной аденоидитами, или выполненглоточной миндалины как иммунокомпетентного органа.
Врачи могут и должны обеспечить сдерживание, но не устранение аденоидной гипертрофии».